Primäre Gesundheitsversorgung / Primary Health Care (2024)

Mit dem Konzept „Primary Health Care“ in der Deklaration von Alma Ata erklärte die WHO 1978 Gesundheit zu einem grundlegenden Menschenrecht und legte ein Konzept für eine umfassende neue Orientierung der globalen Gesundheitspolitik sowie der einzelnen Länder vor.

„Primary Health Care“ wird in dieser Deklaration (WHO 1978, Artikel VI) als Konzept einer Gesundheitsversorgung begriffen, „die auf praktischen, wissenschaftlich fundierten und sozial akzeptierten Methoden basiert und für den Einzelnen wie die Familien im Sinne von Eigenständigkeit und Selbstbestimmung zu erschwinglichen Kosten für Gemeinschaft und Land erreichbar ist. Primäre Gesundheitsversorgung wird damit zum ersten Element eines kontinuierlichen Prozesses gesundheitlicher Versorgung.“

Für die WHO (2018) gehören die folgenden bevölkerungsmedizinischen Elemente zur primären Gesundheitsversorgung:

Zentrale Elemente von Primary Health Care

• Fördernde, schützende, vorsorgende, kurative, rehabilitative und palliative Versorgung.
• Strategische Priorisierung der wichtigsten Leistungen für Einzelpersonen und Familien durch primärversorgende Einrichtungen.
• Gesundheitsschutz und -förderung für die Bevölkerung durch den Öffentlichen Gesundheitsdienst.
• Einbezug sozialer, wirtschaftlicher und umweltbedingter Faktoren sowie individueller Merkmale und Verhaltensweisen durch faktengestützte Strategien und Maßnahmen in allen Sektoren.
• Befähigung von Einzelpersonen, Familien und Gemeinschaften, Gesundheit zu optimieren, als Fürsprecher für politische Maßnahmen, als Mitentwickler von Gesundheits- und Sozialdiensten und als Selbstversorger und Betreuer.

Neben dieser umfassenden Sicht auf gesundheitssystemische und bevölkerungsbezogene Funktionen und Ziele enthält Primary Health Care auch eine versorgungspraktische Perspektive (vgl. Starfield 1994), die im Englischen meist kurz Primary Care genannt wird.

Primary Care ist durch die folgenden Merkmale kennzeichnet:

• Erster Kontakt ins (Regel-)Versorgungssystem
• Kontinuität in der (Regel-)Versorgung
• Umfassende (Regel-)Versorgung
• Koordination der (Regel-)Versorgung

Primary Care versorgt Menschen, unabhängig von Geschlecht, Krankheit oder Organsystem.

Primary Health Care umfasst also eine populations- und eine individuumsbezogene Perspektive. Folgende programmatischen Punkte gehören laut WHO außerdem zu den Wesensmerkmalen der Primary Health Care:

• Orientierung an den großen Gesundheitsproblemen und Versorgungsbedürfnissen der Bevölkerung.
• Intensive Beteiligung der Bevölkerung an der Planung und Bereitstellung der gesundheitsbezogenen Leistungen.
• Enge Integration der Bemühungen um Gesundheitssicherung in andere gesellschaftliche Aktivitäten wie Bildung, Klima- und Umweltschutz, Hygiene und Wohnungsbau (Gesundheitsfördernde Gesamtpolitik/Healthy Public Policy).

In den Jahrzehnten nach der Verabschiedung hat die WHO die Prinzipien der Alma Ata-Deklaration in vielfältigen Formen wiederholt bzw. weiterentwickelt (z. B. Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung WHO 1986; World Health Report WHO 2008; WHO 2018a; Gesundheitsförderung 3: Entwicklung nach Ottawa). Unter Hinweis auf die alternden Bevölkerungen und die Zunahme chronischer Erkrankungen in allen Mitgliedstaaten sowie auf das ökonomische Wachstum stellte die WHO im World Health Report 2008 fest: „Verbunden mit der wachsenden Nachfrage nach besseren Leistungen ergeben sich daraus große Chancen, die bestehenden Gesundheitsdienste auf die Primärversorgung hin neu auszurichten“ (S. XVII). Die OECD hat in ihrer aktuellen Auswertung „Realising the potential of Primary Health Care“ (OECD 2020) die Notwendigkeit einer solchen strukturellen Neuausrichtung und Fokussierung mit viel Empirie unterlegt – darunter den Befund, dass der primärärztlichen Versorgung immer weniger Ärztinnen und Ärzte zur Verfügung stehen.

Defizite der Gesundheitsversorgung in industrialisierten Ländern

Die WHO hat folgende Defizite in den Gesundheitsversorgungssystemen der industrialisierten Länder benannt:

• Es besteht ein ungleicher Zugang zum Gesundheitssystem für Einzelne und Gruppen wie beispielsweise Menschen mit Migrationsgeschichte und Menschen mit beeinträchtigter Schreib- und Lesekompetenz. Außerdem für sozioökonomisch Benachteiligte, obwohl sie im statistischen Mittel mehr Gesundheitsprobleme aufweisen (Soziale Ungleichheit und Gesundheit/Krankheit).
• Das Gesundheitswesen ist stark auf Interventionen im akutmedizinischen Bereich ausgerichtet, obwohl immer mehr Menschen im Zuge der Alterung der Bevölkerung an chronischen Krankheiten und Multimorbidität leiden.
• Behandlungsbedürftige psychische Störungen werden von den Patientinnen und Patienten eher als somatische Störungen präsentiert und von den Versorgenden auch so wahrgenommen; ein adäquates Auffangsystem wie die psychiatrischen oder psychosomatischen Ambulanzen, meist angesiedelt an Krankenhäusern und an psychotherapeutischen Ausbildungseinrichtungen in Deutschland, existiert nur in wenigen Ländern.
• In vielen Ländern sind Trends weg von einer solidarisch und hin zu einer privat finanzierten Gesundheitsversorgung zu beobachten, was wiederum die Schwächeren einer Gesellschaft tendenziell benachteiligt.

Von einer zusammenhängenden Umsetzung des Konzepts einer primären medizinischen Versorgung kann somit in den industrialisierten Ländern (noch) nicht gesprochen werden. Hierfür sind eine Vielzahl von Faktoren verantwortlich, u. a. die Zielungenauigkeit und Unentschlossenheit von Regierungshandelnden, mächtige Partikularinteressen im Gesundheitswesen außerhalb der Primärversorgung (beispielsweise gebietsärztlich Versorgende, Krankenhäuser) und die Ökonomisierung des Gesundheitswesens in den vergangenen 20 Jahren. Somit handelt es sich beim Konzept der Primärversorgung auch in industrialisierten Ländern weiterhin um eine Vision, um ein Leitbild zur bedarfsgerechten Versorgung möglichst aller Bevölkerungsgruppen.

40 Jahre nach der Deklaration von Alma Ata erneuerte die WHO 2018 mit der Deklaration von Astana (WHO 2018b) ihre Vision einer „primären Gesundheitsversorgung und Gesundheitsdiensten, die qualitativ hochwertig, sicher, umfassend, integriert, zugänglich, für jeden und überall verfügbar und erschwinglich sind und von gut ausgebildeten, qualifizierten, motivierten und engagierten Gesundheitsfachkräften mit Mitgefühl, Respekt und Würde erbracht werden“.

Primärversorgung und primärmedizinische fachärztliche Versorgung

In den industrialisierten Ländern wird die Primärversorgung unterschiedlich organisiert. Kringos, Boerma, Hutchinson & Saltman (2015) clustern die europäischen Versorgungssysteme in Gruppen mit hoher Ausprägung und Relevanz der Primärversorgung (Portugal, Spanien, UK, Belgien, Niederlande, Luxemburg, Dänemark, Finnland), mit mittlerer Ausprägung und Relevanz (Deutschland, Schweiz, Frankreich, Schweden) und dergleichen mit niedriger Ausprägung und Relevanz (Österreich, Ungarn, Slowakei, Bulgarien, Türkei).

In Österreich sind allerdings seit 2013 durch gesetzliche Maßnahmen wie dem Gesundheitszielsteuerungsgesetz neue hausärztlich verantwortete Primärversorgungseinrichtungen ein wichtiger Teil der ambulanten (Regel-)Versorgung geworden (Gesundheitsförderung 6: Österreich).

Hausärztinnen und Hausärzte verkörpern in vielen Ländern den Kern primärer medizinischer Versorgung: eine wohnortnahe, preiswerte, kontinuierliche und personenzentrierte medizinische Versorgung. Allerdings verkürzt diese Gleichsetzung den Blick auf den weiteren Personenkreis, der in einigen Ländern primäre Gesundheitsleistungen erbringt: Akademisierte Pflegekräfte (Advanced Nurse Practioners), die beispielsweise berechtigt sind, ausgewählte Medikamente zu verordnen.

Wesentliche Elemente einer aktuellen Vision von primärer medizinischer Gesundheitsversorgung sind u. a. im WHO-Report des Jahres 2018 (WHO 2018a) sowie in den Gutachten des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR 2014; SVR 2018; SVR 2023) dargelegt:

• Primäre Gesundheitsleistungen sollen nicht nur von einer Hausärztin oder einem Hausarzt, sondern multiprofessionell und im Verbund mit anderen Leistungserbringenden (z. B. Physio-, Psycho-, Ergotherapie) erbracht werden. Die Formen der interdisziplinären Kooperation unterscheiden sich von Land zu Land (z. B. Primary Care-Teams, Community Health-Centers, Medizinische Versorgungszentren [MVZ], Maisons de Santé, regionale ärztliche Netzwerke).
• Betont wird die Notwendigkeit, die Leistungserbringung der verschiedenen Professionellen bzw. Einrichtungen zu koordinieren. In vielen Konzepten wird diese Managementrolle der Hausärztin bzw. dem Hausarzt als „Gatekeeper“ oder „Lotsen“ zugewiesen.
• Die primäre Gesundheitsversorgung sollte als „erste Ebene“ eines gestuften Versorgungssystems (Stepped Care) funktionieren.
• Informierten und selbstverantwortlichen Patientinnen und Patienten wird eine aktive Rolle zugesprochen. Zwischen diesen und den medizinischen Professionellen findet ein Dialog mittels geteilter Entscheidungsfindung auf Augenhöhe statt (Shared Decision Making). Auf Gemeindeebene geht dies einher mit einer Stärkung von Patienten-Selbsthilfeinitiativen (Partizipation: Mitentscheidung der Bürgerinnen und Bürger).
• Neben der Sorge um die Einzelnen sollte der Bevölkerungsbezug – die so genannte Public Health-Perspektive – bei der Planung der Versorgung an Bedeutung gewinnen. Konkret bedeutet dies, dass die medizinischen Professionellen auch die sozialen Gründe von Problemen untersuchen und benennen, die zu einem schlechteren Gesundheitszustand und einer geringeren Inanspruchnahme des Gesundheitswesens durch sozial benachteiligte Gruppen führen. Dies sollte als Basis für konkrete Aktionen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation dieser Menschen dienen.

Die nachfolgende Abbildung 1 verdeutlicht die zentrale Position von Teams in der Primärversorgung in einem regionalen Gesundheitszentrum aus Sicht des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR).